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フリガナ / Last name
連絡先住所 / Address 〒(Zip code)
電話番号 / Phone number
通話可能番号
E-mail address
(ケータイ不可)
渡航先 / Destination  米国 州(State) 市(City) ZIPコード(Zip code)(郵便番号5桁)
ご希望開通日 / startdate
(土日祝日は開通不可)

※1
※1 平日17時までのお申込みで当日開通いたします。
お支払い情報 / Credit Card Information
クレジットカード番号 / Credit card number
有効期限(MM/YY)/ EXP(MM/YY) /
カード名義(アルファベット) / Card holder's name
セキュリティNo(裏面3桁/Amex:4桁)/ CVV
クレジットカードの裏面に記載されています(See your back of credit card)
カード登録住所 / Billing address 〒(Zip code)
都道府県:
市区町村:
町:
番地:
料金プラン / Plan
料金プラン $25(10日間)(渡航先の州税がかかります)
$50(30日間)(渡航先の州税がかかります)
$70(30日間)(渡航先の州税がかかります)
$90(30日間)(渡航先の州税がかかります)
契約期間 短期プラン
長期プラン(自動引き落とし)
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