H2O BOLT4G SIMカードお申し込み が付いている項目は必須入力です。 ※PCからのお申し込みを推奨いたします ■H2O 4GBOLT SIMカード 対応周波数・3G WCDMA(UMTS):850(Band5)/1900MHz(Band2)・4GLTE:1900MHz(Band2)、1700/2100MHz(Band4)、850MHz(Band5)、700MHz、(Band17) お名前・ご連絡先等 お名前（漢字） フリガナ 連絡先 住所（日本） 〒 連絡先 電話番号（日本） SIMカード及び携帯電話送付先（別途送料700円） 上記住所と同じ 上記住所と別 〒 Eメールアドレス ※毎月の請求書が届きます お申し込み内容 渡航先 米国 州 市 ZIPコード（郵便番号5桁） 料金プラン $25（10日間） $50（30日間） $70（30日間） $100（30日間） 購入枚数 H2O BOLT smartSIM（全サイズ対応）¥2,500-（税抜） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 枚 バンドル品 購入する($50) ¥11,000-（税抜） 購入しない 出国予定日 月 日 契約期間 短期プラン 長期プラン(自動引き落とし) 配送希望日 月 日 着 ※土日祝の出荷は行っておりませんのでご了承ください。1～2営業日内に発送可。出荷日に開通・チャージいたしますので、出国日に合わせたお日にちをご記入ください。 携帯電話本体代金及びSIM代金のお支払い対応クレジットカード：※SIMカード本体代金はJCBカードではお支払いいただけません クレジットカード番号 カード会社 VISA Master AMEX 有効期限（MM/YY） / カード名義 （アルファベット、申込者と異なっても構いません） セキュリティNo（裏面下３桁） 毎月のお支払い対応クレジットカード： クレジットカード番号 上記カードと同じ 上記カードと別 VISA Master JCB AMEX 有効期限（MM/YY） / カード名義 （アルファベット、申込者と異なっても構いません） セキュリティNo（裏面下３桁） 問い合わせ 弊社免責事項およびh2o Wirelessサービスご利用にあたっての注意事項※について同意し、上記の内容で申し込みます。※サービスのご利用にあたっての注意事項はコチラ【必ずお読みください】 送信
