お申し込み が付いている項目は必須入力です。 ※PCからのお申し込みを推奨いたします ■SIMカード対応周波数 3G WCDMA(UMTS) : 850(バンド5) ,1900(バンド2) 4G LTE : 1900(バンド2), 1700/2100 (バンド4), 850 (バンド5), 700 (バンド17) お名前・ご連絡先等 お名前(漢字) フリガナ 連絡先 住所(日本) 〒 連絡先 電話番号(日本) SIMカード及び携帯電話送付先(別途送料700円) 上記住所と同じ 上記住所と別 〒 Eメールアドレス ※毎月の請求書が届きます お申し込み内容 渡航先 米国 州 市 ZIPコード(郵便番号5桁) 料金プラン $30 $40 $50 $60 全てアメリカ国内の発着信、日本の固定電話宛を含む約50ヶ国への国際電話が無料(無料国際通話対象地はコチラ) 購入枚数 tripleSIM(全サイズ対応) ¥3,500-(税抜) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 枚 ご利用端末IMEI番号 / IMEI Number ※2枚以上購入された方は入力欄2つ目以降にもご入力ください。 SIMフリー携帯電話 同時購入する 品切れ 同時購入しない (既にSIMカードの周波数に対応している端末がある/今後用意予定) 同時購入の場合希望機種 希望しない XperiaM5 E5606/黒(nanoSIM)\29,800-(税抜) 品切れ XperiaL1 G3313/白(nanoSIM対応)¥32,000‐(税抜) 品切れ iPhoneX 256GB/銀(nanoSIM対応)¥90,000-(税抜) 品切れ Galaxy S8+ SM-G955FD/金(nanoSIM対応)¥53,000-(税抜) 品切れ ※在庫は海外品のため常時変動します。また海外品のため保証期間はございません 米国WiFiルーター 4GLTE レンタル 希望しない 希望する 品切れ ¥980/日 5日以上はお得です。 ご相談願います。 出国予定日 月 日 滞在期間 ~30日間(※短期の場合でも、30日間毎に自動引落し設定されますのでお客様ご自身で解約手続きが必要となります) 31日間~3ヶ月 3ヶ月~1年 1年~ 配送希望日 月 日 着 ※土日祝の出荷は行っておりませんのでご了承ください。1~2営業日内に発送可。出荷日に開通・チャージいたしますので、出国日に合わせたお日にちをご記入ください。 携帯電話本体代金及びSIM代金のお支払い対応クレジットカード:※SIMカード本体代金はJCBカードではお支払いいただけません クレジットカード番号 カード会社 VISA Master AMEX 有効期限(MM/YY) / カード名義 (アルファベット、申込者と異なっても構いません) セキュリティNo 毎月のお支払い対応クレジットカード: クレジットカード番号 上記カードと同じ 上記カードと別 VISA Master JCB AMEX 有効期限(MM/YY) / カード名義 (アルファベット、申込者と異なっても構いません) セキュリティNo 問い合わせ 弊社免責事項およびh2o Wirelessサービスご利用にあたっての注意事項※について同意し、上記の内容で申し込みます。※サービスのご利用にあたっての注意事項はコチラ【必ずお読みください】 送信