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お名前・ご連絡先等
お名前（漢字）
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連絡先　住所（日本）	〒
連絡先　電話番号（日本）
SIMカード及び携帯電話送付先 （別途送料700円）	上記住所と同じ 上記住所と別 〒
Eメールアドレス	※毎月の請求書が届きます
お申し込み内容
渡航先	米国 州 市　 ZIPコード（郵便番号5桁）
料金プラン	$30 $40 $50 $60 全てアメリカ国内の発着信、日本の固定電話宛を含む約50ヶ国への国際電話が無料（無料国際通話対象地はコチラ)
購入枚数	tripleSIM（全サイズ対応） ¥3,500-（税抜） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 枚
ご利用端末IMEI番号 / IMEI Number ※15桁の数字です	※2枚以上購入された方は入力欄2つ目以降にもご入力ください。 ※15桁 ※15桁 ※15桁 ※15桁 ※15桁
出国予定日	月 日
滞在期間	～30日間（※短期の場合でも、30日間毎に自動引落し設定されますのでお客様ご自身で解約手続きが必要となります） 31日間～3ヶ月 3ヶ月～1年 1年～
配送希望日	月 日 着 ※土日祝の出荷は行っておりませんのでご了承ください。1～2営業日内に発送可。出荷日に開通・チャージいたしますので、出国日に合わせたお日にちをご記入ください。
携帯電話本体代金及びSIM代金のお支払い対応クレジットカード：※SIMカード本体代金はJCBカードではお支払いいただけません
クレジットカード番号
カード会社	VISA   Master   AMEX
有効期限（MM/YY）	/
カード名義	（アルファベット、申込者と異なっても構いません）
セキュリティNo
毎月のお支払い対応クレジットカード：
クレジットカード番号	上記カードと同じ 上記カードと別 VISA   Master   JCB   AMEX
有効期限（MM/YY）	/
カード名義	（アルファベット、申込者と異なっても構いません）
セキュリティNo
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