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■SIMカード対応周波数
3G WCDMA(UMTS) : 850(バンド5) ,1900(バンド2)
4G LTE : 1900(バンド2), 1700/2100 (バンド4), 850 (バンド5), 700 (バンド17)
お名前・ご連絡先等
お名前（漢字）
フリガナ
連絡先　住所（日本） 〒
連絡先　電話番号（日本）
SIMカード及び携帯電話送付先
（別途送料700円）


〒
Eメールアドレス
※毎月の請求書が届きます
お申し込み内容
渡航先 米国 州 市　
ZIPコード（郵便番号5桁）
料金プラン $30
$40
$50
$60
全てアメリカ国内の発着信、日本の固定電話宛を含む約50ヶ国への国際電話が無料（無料国際通話対象地はコチラ)
購入枚数 tripleSIM（全サイズ対応） ¥3,780-（税込）

枚
SIMフリー携帯電話 同時購入する
同時購入しない （既にSIMカードの周波数に対応している端末がある/今後用意予定）
同時購入の場合希望機種 希望しない
XperiaM5 E5606／黒（nanoSIM)\32,184-(税込）
XperiaL1 G3313／白(nanoSIM対応)¥34,560‐(税込)
ALCATEL ONE TOUCH idol3／金(micro SIM対応）※3G回線¥19,440-（税込）
※在庫は海外品のため常時変動します。また海外品のため保証期間はございません
米国WiFiルーター 4GLTE レンタル 希望しない
希望する 品切れ
¥980/日 5日以上はお得です。　ご相談願います。
出国予定日 月 日
滞在期間 ～30日間（※短期の場合でも、30日間毎に自動引落し設定されますのでお客様ご自身で解約手続きが必要となります）
31日間～3ヶ月
3ヶ月～1年
1年～
配送希望日 月 日 着
※土日祝の出荷は行っておりませんのでご了承ください。1～2営業日内に発送可。出荷日に開通・チャージいたしますので、出国日に合わせたお日にちをご記入ください。
携帯電話本体代金及びSIM代金のお支払い対応クレジットカード：
クレジットカード番号
有効期限（MM/YY） /
カード名義
（アルファベット、申込者と異なっても構いません）
セキュリティNo（裏面下３桁）
毎月のお支払い対応クレジットカード：
クレジットカード番号





有効期限（MM/YY） /
カード名義
（アルファベット、申込者と異なっても構いません）
セキュリティNo（裏面下３桁）
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